Ce formulaire est le premier pas vers la réussite de votre objectif. Même si il  vous paraît long et fastidieux à remplir, cette enquête alimentaire est indispensable à votre diététicienne pour orienter votre suivi diététique le plus précisément possible.
Si vous désirez plutôt remplir ce formulaire en manuscrit et nous le faire parvenir par courrier postal,
 

VOTRE PROFIL
Nom Prénom E-mail
Vous êtes
Un Homme
Une Femme
Date de naissance  
Votre taille (en cm)  
Votre poids actuel  
Vous êtes En prise de poids
  En stabilisation
En perte de poids > Combien de kg avez vous perdus
  > Depuis quelle date
Quel à été votre poids maximum
A quel âge
Quel à été votre poids minimum
A quel âge
Vous êtes
Marié(e) Célibataire En concubinage
 
Avez vous des enfants ?
Oui > Quel est leur âge
Non  
Votre profession  
Votre activité professionnelle est Physique (travail debout, marche ...)
  Sédentaire (travail de bureau)
Horaire de travail Régulier
  Variable
  De nuit
Pratiquez vous une activité physique régulière
  Oui La(les)quelle(s)
  Non Temps par semaine
     
Fumez-vous ? Oui Nombre de cigarettes par jour
   
Souhaitez vous arrêter Oui
  Non
  Non  
Etes-vous de nature stressée
Oui Non
Taux de cholestérol Normal
 
Elevé Quel est-il ?
Taux de triglycérides
Normal    
 
Elevé Quel est-il ?
Votre glycémie est
Normal    
 
Elevé Quelle est-elle ?
Avez-vous des problèmes de thyroïde
 
Oui Quels sont-ils ?
  Non
Votre tension est
Normale Elevée Basse
Prenez vous des médicaments
Oui Quels sont-ils ?
  Non
   
Autre(s) problème(s) de santé

Historique Alimentaire
Avez-vous déjà suivi un régime particulier
  Oui Le(s)quel(s)
  Quels en ont été les résultats
  Non  
Pour quelles raisons désirez-vous entreprendre un régime

Pensez-vous être un bon mangeur
Oui Non
Vous resservez-vous  
Quel plat (entrée, plat de résistance, dessert, ...)
Votre digestion est plutôt
Bonne Mauvaise
Souffrez-vous de constipation
Oui Non
Consommez-vous de l'alcool ?
Régulièrement
Midi
Soir Type d'alcool
Occasionnellement
Midi
Soir Type d'alcool
Jamais
 
          
Consommez-vous des sodas ou autres boissons sucrées
  Oui
Souvent  
Occasionnellement  
  Pendant les repas
  Entre les repas
  Non
 
Quelle quantité d'eau pensez-vous consommer dans la journée
Buvez-vous ?
du café Nb de tasse/jour Nb de sucre(s)/tasse
du thé Nb de tasse/jour Nb de sucre(s)/tasse
des infusions Nb de tasse/jour Nb de sucre(s)/tasse
des tisanes Nb de tasse/jour Nb de sucre(s)/tasse
Aimez-vous cuisiner ? Oui Non
Vos Goûts (cochez dans les cases correspondantes)
Vous aimez
OUI
NON
Ca dépend
Plutôt le sucré
Plutôt le salé
Le lait
Les yaourts natures
Les yaourts aux fruits
Les fromages blancs, petits suisses natures
Les fromages blancs, petits suisses aux fruits
Le fromage
Les viandes rouges
Les viandes blanches
Le poisson
Les oeufs
Le pain
Riz, pâtes, semoule
Pommes de terre
Légumes secs
Légumes verts
Fruits
Jus de fruits
Compotes
Utilisez-vous de la matière grasse pour cuisiner
Aliments
Aucune
Huile
Beurre
Margarine
Crème fraiche
Viandes
Oeufs
Poissons
Pâtes
Riz
Pommes de terre
Légumes en salades
Légumes chauds
Quelle(s) huile utilisez-vous ?
Consommez-vous ? de la moutarde du ketchup de la mayonnaise cornichons & autre condiments
Vous arrive-t-il de sauter des repas
  Souvent Pourquoi ?
  De temps en temps Pourquoi ?
  Jamais  
Nous allons maintenant détailler une journée type de votre semaine

MATIN
           
Heure du levé    
Prenez vous un petit déjeuner : Oui A quelle heure
    Non Pourquoi Pas l'habitude
        Pas faim
        Pas le temps
Que consommez-vous        
Une boisson sucrée Nb de sucre
    non sucrée      
    Café noir au lait
    Thé nature au lait
    Lait écrémé demi écrémé
      entier nature
      avec du chocolat en poudre
    Autre
Un laitage (yaourt, fromage blanc, petit suisse)
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